广州星语儿童素质训练中心

星语入学申请表
学生姓名： 性别： 填表时间： 年 月 日
住址： 联系电话：
出生日期： 年 月 日
兄弟姐妹人数： 排行第几： 是否独生子女：
父亲姓名： 年龄： 职业： 文化程度：
母亲姓名： 年龄： 职业： 文化程度：
医院诊断结果：

学生问题主要描述：
语言发育：
社会交往：
问题行为：
大 动 作 完全不能做任何主动动作，终日卧躺在床上。
可以完成部分躯干动作，（如可以竖颈、抬头、坐等）而四肢动作尚有障碍。
躯干动作基本正常，能做一部分分肢体动作（如可以大把抓物，可以站 走等）但还有一部分肢体动作障碍(如跑、跳、蹲等)，而所能做的一部分肢体动作，姿势也不正确。
躯干动作正常，所能做的一部分肢体动作基本正常，姿势也正确，但还有一部分肢体动作障碍，如不会交替足上楼，不会跳等。
能完成全部儿童动作，但有一小部分姿势不佳。
一般儿童动作基本能有意完成，姿势也正确。
听 指 令 配 合 与 模 仿 能 力 听到指令，无任何反应。
能模仿极小部分动作，但姿势不正确。
能模仿大部分动作，但姿势不正确。
能模仿大部分动作，姿势大部分正确。
能听口令和适当示范做出相应动作，但节奏不佳。
能听口令做出相应动作，有一点节奏感。
精 细 动 作 双手完全不能做任何抓握动作。
会用双掌的抓握动作来拿取东西。
可以用大拇指和食指的相对动作（或拇指食对捏）捏起小个的东西（如大米花 小药丸等）。
能完成双手简单的协调动作，如解扣子 穿塑料套管等。
能完成双手较为复杂的动作，，如扣扣子、一手压纸，一手用笔在纸上画出垂直线、水平线等。
能做一般儿童的精细动作、如系鞋带 写字条等。
语 言 不懂话只会发个别无意义的音。
懂日常生活中最常用的几个词（如自己的名字 吃 抱等）能按熟悉的口语活动，（如伸出手来 抬起脚穿鞋等），不会说，或用一种习惯的声音代表所有的语言。
懂日常生活用语，会用几个简单的名词或动作，（如爸爸 妈妈 要尿等），说话只有一个词，有时用手势表示或帮助表达要求。
能用10-20个单个字表达思想，但不能用连贯语表达思想。
能用简单句表达思想和要求，但句型简单，内容单调，句子的长短在2-6个字之间。
能用较清楚的语言表达思想和要求，句子的长短可达8-10个字。
识 字 不识字。
经教学，能辨别字的读音，按字的音做出相应的动作（上下 停等）但发不出字音。
学习缓慢，能学会4-6个字音，改变位置不能认出来。
学习缓慢，能学会10-15个字音，改变位置也能认出来。
学习比较顺利，能学会15-25个字音，改变位置也能认出来。
学习比较顺利，能学会25-35个字音，改变位置也能认出来。
数 的 概 念 与 计 算 毫无数的概念。
会数几个数，但有时顺序会乱，不会计算。
会口头数到10，点数1 2 不会计算。
会口头数到10，会用实物做5以内的逐一加法，但有时会乱。
会口头数到20，会8以内的实物加减法，但有时会乱。
会口头数到30，不用实物会做10以内的加减法。
生 活 自 理 能 力 生活不能自理，不会拿东西吃，不会表示大小便，也不会穿衣脱衣。
生活稍能自理，給吃食会拿住送到嘴里，（馒头 饼干等）但洒得多，大小便有所表示，不会穿衣脱衣。
生活部分自理，会用勺吃饭，但洒得多，会择地大小便或在别人拿来盆时，会主动坐上去大小便，会配合穿脱衣。
生活大部分自理，基本上可以自己吃 喝和大小便，大人协助擦屁股，能穿简单衣物。
生活全部自理，但不迅速，不利索，有些还要成人协助，（如冬天穿脱衣物，梳头 漱口等）。
生活全部自理，做的比较利索。
社 会 行 为 不与人来往，不接受成人爱抚，喜一人独处。
可以接受成人爱抚表示，但不主动接近成人，不愿与同伴交往、退缩。
主动接近成人，但不主动接受同伴的友好表示，有时与同伴有冲突。
主动接近成人，对同伴的友好表示能接受，但不主动接近同伴，有时也会攻击同伴。
主动接近成人，主动接近部分同伴，攻击行为很少。
对成人、同伴均能主动接近并能友好相处。
与 大 人 的 合 作 一直不肯合作，逃避任务，有负面行为。
对于强有力的激励物品，只是做一些简短容易的反应。
没有负面行为，能给出5个反应。
没有负面行为，能进行5分钟。
没有负面行为，能进行10分钟，且表现良好。
注：请附相关证明材料复印件 确认码： 请输入:3139
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