星语入学申请表

                                                            年    月    日

姓名：                             性别：                               

住址：                                              邮编：              

家庭电话：                 手机：                                        

出生日期：                 年             月           日

实足年龄：                 岁             月           日

兄弟姐妹人数：              排行第几：            是否独生子女：        

父亲：姓名：            年龄：        职业：          文化程度：        

母亲：姓名：            年龄：        职业：          文化程度：        

既往病史：                          家族史：                            

学校：                          年级：                 班：             

上学期学业成绩：   语文：           数学：            英语：            

医院诊断结果：                                                           

儿童情况自述：                                                           

申请原因及相关证明材料：

注：请附相关证明材料复印件